<정신분석> 환자와의 치료 계획 상담 시 절차-설명 치료 약속 치료비

• 치료약속(controct)과 절차의 용어 정리

 

 기준에 의해 일단 환자가 선택되면 이제는 치료약속(contmet)을 해야 한다. 치료약속과 절차에 대해서 살펴보자. 여기서 한 가지 분명히 해둘 점은 영어의 'contract'라는 말을 '치료계약'으로 번역하느냐 아니면 '치료약속'으로 번역하느냐 하는 것이다. 서구적 사고방식과 인간관계에서는 계약이라는 상업적인 용어가 거부감 없이 쓰인다. 그러나 한국과 같은 관계중심적인 문화권에서는 이런 용어는 거부감을 준다. 따라서 치료약속이라고 하는 것이 좋겠다.

 

• 환자에게 정신분석에 대한 설명을 해 주는 범위

 

 많은 환자들은 정신분석이 무엇인지 잘 모른다. 치료가 어떻게 진행되는지도 모르며, 치료기간이 얼마나 걸리는지, 면담의 빈도는 1주일에 몇 번이나 되는지, 치료실에서 환자는 어떻게 처신해야 하고 환자의 역할은 무엇인지도 모른다. 그러므로 환자에게 정신분석에 대해서 설명해 줄 필요가 있다. 예를 들어, 외래에서 환자의 증세와 고통에 대해서 듣고 정신분석에 적합하다는 판단이 서면, 환자에게 정신분석에 대해서 들어 보았는지를 먼저 물어본다. 예를 들어, "말씀을 듣고 보니 고생이 많으셨습니다. 이해할 수 없는 불안 때문에 난감하실 것입니다. 그런데 혹 정신분석 치료에 대해서 들어 보셨습니까?"라고 물은 다음 환자의 대답을 듣고 이렇게 보충해 준다. "말씀 잘 들었습니다. 제가 조금만 더 보충한다면 우리 마음에는 우리가 알고 있는 부분과 우리가 모르는 비의식이란 부분이 있습니다. 비의식에서 일으키는 불안은 이해가 안 되고 손쓰기도 어렵지요. 그래서 비의식을 탐구하는 치료가 있는데 그것이 정신분석입니다. 어떻습니까. 한번 시도해 보시겠습니까? 방법은 차차 가르쳐 드리겠습니다."

 

 

 치료가 잘 되려면 무엇보다도 환자가 분석을 받고자 하는 강한 동기를 가져야 하기 때문에 분석가는 정신분석을 받도록 강요하지 않는 것이 좋다. 유혹하거나 설득하려고 해서도 안 된다. 환자가 분석과정에 대해서 잘 모를 때는 분석과정에 대한 일반적인 설명을 해 준다. 예를 들어, "환자의 역할은 자유롭게 이야기하는 것입니다. 이야기할 내용이 부끄럽거나 고통스러운 것이더라도 되도록 솔직하게 말하려고 노력하시고 이야기 내용을 수정하지 마십시오. 분석가인 나는 이야기를 잘 듣고 이해하려고 노력할 것입니다. 치료상 도움이 되는 경우에만 적절한 개입 을 할 것이고, 듣고만 있을 때가 많을 것입니다." '라고 간단하게 설명해 준다. 다시 말하면 정신분석에서 환자와 분석가의 역할에 대한 일반적인 설명을 간결하게 하는 것이 좋고, 이론적인 설명은 피하는 것이 좋다. 환자가 정신분석의 효과에 대해서 물을 때가 있다. 효과에 대한 설명을 할 때 유의할 점이 있다. 환자에게 정신증세가 곧 좋아질 것이라고 말해서는 안 된다. 역동적으로 볼 때 증세란 하나의 타협 형성으로서, 내면적 갈등을 해결하려는 자아의 비의식적 노력이기 때문에 만일 분석가가 환자에게 증세가 쉽게 제거될 것이라는 약속이나 보장을 하면, 환자는 그의 방어가 무너지는 것으로 받아들인다. 따라서 이 같은 분석가의 약속이나 장담은 환자에게 불안을 일으킨다. 예를 들어, 심리적 원인에 의한 발기불능의 환자에게 분석을 받으면 발기도 잘 되고 성생활도 좋아질 것이라고 말해 주었다고 하자. 이 말은 증세를 일으켰던 원래의 비의식적 위험상황에 다시 들어가게 될 것이라는 말이 되고 만다. 또 다른 예로, 공포증 환자에게 그가 치료를 받기만 하면 이제까지 두려워했던 공포상황에 두려움 없이 들어갈 수 있을 것이라는 약속을 해 주면, 증세를 일으켜 피하려고 했던 비의식적 위험상황에 환자를 밀어 넣는다는 말이 된다. 이와 같은 증세 제거의 약속은 비의식적으로 강한 불안을 일으키게 된다. 폐쇄된 공간을 비의식에서 어머니의 자궁으로 알고 있기 때문에 폐쇄공간에 들어가는 것을 두려워하는 환자에게는 분석을 통해서 폐쇄공간에 마음대로 들어갈 수 있게 된다는 말은 어머니의 자궁 속으로 들어가게 되는 위험을 약속하는 것이 된다. 그러므로 초기에 증세를 제거할 수 있다고 장담하거나 약속해서는 안 된다. 어떤 치료든 시작단계에서부터 치료의 성공 여부를 장담하기는 어렵다. 정신분석에도 여러 가지 변수들이 있으며, 이 중 어떤 변수도 미리 예견할 수는 없다. 그리고 어떤 갈등이나 증세들은 절대적인 해결이 아니고 상대적인 해결만이 가능한 경우도 많다. 게다가 많은 경우, 치료성과는 환자가 자신을 탐구하는 노력을 얼마나 계속적이고 적극적으로 하느냐에 달려 있는 것이다. 따라서 치유된다는 약속은 마술적인 기대(magical expectation)를 갖게 한다. 나는 가만히 있어도 분석가가 다 해주겠지.' 하는 의존심이 생겨서 환자는 노력을 포기한다. 그러나 환자의 입장에서는 치료가 성공할 것이라는 희망과 기대가 주어질 때 치료동기가 높아지게 된다. 이런 기대가 없다면 환자가 분석을 시작할 이유가 없는 것이다. 따라서 정신분석에서 이 문제에 대한 가장 위험이 적은 대답은 다음과 같은 비교적 중립적인 것이다. "당신과 같은 환자가 성공적으로 치료되는 경우가 많이 있었습니다. 그러나 모두가 같을 수는 없습니다. 치료결과는 항상 불확실하고 치료가 진행되면서 발생하는 여러 요인들에 따라 달라질 수 있습니다." 이런 식의 설명은 환자에게 희망을 주면서도 비의식적 갈등에 대한 그의 방어가 무너질 것이라는 두려움을 주지는 않는다. 환자가 분석기간이 얼마나 걸리느냐고 물을 때가 있다. 이때 기간을 6개월이나 1년이라고 정해 주는 것은 좋지 안 다. 환자는 날 수를 계산하며 '그날이 오면 나아지겠지.' 하는 기대를 가질 뿐 분석에는 소극적일 수 있다. 그리고 정해진 기간이 다가오면 분석가와 환자가 함께 초조해진다. 이렇게 설명해 주는 것이 좋다. "아시다시피 인간의 마음이란 깊고 오묘한 것이어서 확실한 기간을 정할 수가 없습니다. 의외로 빨리 진행될 수도 있지만 늦어질 수도 있습니다." '열 물 물속은 알아도 한 길 사람 속은 모른다.'는 속담처럼 인간의 비의식은 깊고도 오묘하다. 그래서 탐구에 많은 시간이 길라는 것은 당연하다. 

 

• 치료약속 정하기-시간, 비용에 대한 설명

 

 정신분석에 대한 설명을 한 다음, 환자가 정신분석을 받겠다고 결정하면 다음 과정은 치료약속이다. 치료약속은 딱딱한 형식을 취할 필요는 없지만 치료 합의가 이루어져야 치료적 모험을 위한 출발지점이 설정된다. 먼저 분석가와 환자 사이에 치료목표에 대한 합의가 있어야 한다. 왜냐하면 목표가 서로 다를 때는 치료가 훨씬 어려워지기 때문이다. 치료약속이 중요한 이유는 정신분석 치료중 치료관계를 안정되게 유지시켜 주기 때문이다. 예를 들어, 치료비 액수를 이랬다 저랬다 하면 치료관계를 꾸준히 유지하기가 어렵다. 또 다른 이유는 치료약속이라는 안정된 틀이 정해지기 때문에 치료 중 환자의 행동이 달라질 때 곧 표가 난다. 예를 들어, 45분의 치료시간을 약속했는데 환자가 자꾸 시간을 넘기거나 카우치에서 일찍 일어나 버린다면 정해 진 약속시간에 비추어서 달라진 점이 드러난다. 달라진 행동은 분석의 좋은 재료가 된다. 또 다른 이유는 환자가 퇴행할 때 유치한 요구를 스스로 극복하도록 막아주는 물이 되기도 한다. 예를 들어, 분석가에게 전이가 생기면 시도 때도 없이 전화를 하고 싶고, 치료시간도 연장하고 싶어 진다. 그러나 약속이 확실하면 이런 것들이 예방된다. 그러나 치료약속이 애매모호하면 치료 중에 큰 어려움을 당하기 십상이다. 치료약속은 시간, 치료비, 불참 시 치료비 지불 문제, 그리고 다른 현실적 요인들에 대한 약속들이다. "정신분석을 성공적으로 시행하기 위해서 우리는 보통 몇 가지 약속을 합니다. 서로 상의해서 정하는 것이 좋습니다. 기탄없이 형편을 말씀해 주십시오." 이런 말로 시작하고 꼭 환자의 형편을 물어 주는 것이 좋다. 약속과정에서도 환자는 분석가에게 존중받고 있다는 느낌을 받아야 한다. 

 

• 치료비 선정의 과정 

 

 치료약속에서 아마도 가장 중요한 것은 치료비일 것이다. 동 · 서양을 막론하고 돈 얘기는 모두 꺼리는 내용이다. 특히 우리 나라는 인술을 강조하는 문화이고 언어를 통한 치료에 치료비를 지불하는 것이 익숙하지 않은 풍토이다. 의사가 '약도 안 주고 돈을 받는다.'는 미안함을 가질 수도 있다. 그러나 정신분석가가 되기 위해서 많은 투자를 했고, 환자에게 시간을 주는 만큼 보상을 받을 자격이 있다. 피아노 레슨이나, 대학교육 모두 시간에 대한 보상을 받는다. 하물며 인생의 가장 큰 아픔인 마음을 치료하는 인생대학에서 치료비를 받는 것은 당연한 것이다. 적절한 치료비의 결정은 치료의 성패에 매우 중요하다. 치료비를 결정할 때 여러 가지 요인들이 고려되어야 한다. 이상적인 치료비의 액수는 환자에게 무시 못할 지출이 되어야 한다. 만약 치료비가 지나치게 적으면, 분석을 치료비만큼 과소 평가하게 되어 분석을 성실하게 받지 않을 수도 있다. 또한 적은 치료비는 분석가에게 빚을 지고 있다는 죄책감을 느끼게 만든다. 이렇게 되면 미안해서 치료받으러 오기가 어려워진다. 뿐만 아니라 분석과정 중에 환자가 분석가에게 분노를 느낄 때 문제가 생긴다. 분석가가 싼 치료비를 받고 치료해 주기 때문에 이런 너그러운 분석가를 미워하는 자신에 대한 죄책감을 느낀다. 또한 어떤 환자들은 적은 치료비를 받는 것은 분석가가 자신들에게 주는 관심이 그만큼 없기 때문이라고 생각한다. 만일 치료비를 더 많이 낸다면 치료가 더 잘 돼었을 것이고 고통도 훨씬 빨리 사라졌을 것이라는 전이공상을 하기도 한다. 이와 반대로 어떤 환자들은 분석가가 지나치게 적은 치료비를 지불하게 하는 것을 자기에게 상당한 개인적인 호감을 갖고 있기 때문이라고 해석해 분석가가 이를 보상할 다른 요구를 해 올 것이라는 공상을 하기도 한다. 또한 상대방을 조종하는 것을 주된 문제로 가지고 있는 환자들은 적은 치료비가 갈등의 원천이 되기도 한 다. 예를 들어, 이들에게 적은 치료비는 분석가에 대한 승리가 되므로 출발부터 치료관계에 영향을 주게 된다. 반면에 너무 비싼 치료비는 분석을 계속하기 어렵게 만든다. 또 현실적으로 환자나 가족의 경제형편을 어렵게 만든다. 뿐만 아니라 치료비를 많이 내면 환자는 치유에 대해 마술적인 기대를 하게 된다. 많은 돈을 지불하기 때문에 치료는 분석가가 해 줄 것이며, 자신은 기다리기만 하면 된다는 생각을 한다. 때로는 자신은 다른 환자들보다 치료비를 많이 지불하므로 분석가가 자기를 좋아할 것이라는 착각에 빠지기도 한다. 실제로 경우에 따라 이것은 사실이며 착각이 아니다. 돈을 많이 내는 환자를 분석가가 좋아하게 될 수도 있기 때문이다. 그래서 영국 정신분 석학회에서는 치료비의 하한선과 상한선을 정해 두고 있다. 2001년 기준으로 한 번 만나는 치료비가 25~60파운드, 우리 돈으로 5만 원에서 12만 원이다. 미국의 경우는 학회에서 정한 것은 아니지만 대략 50달러에서 200달러까지이다. 우리 돈으로 7만 원에서 26만 원 정도이다. 어떤 환자들은 가족에게 많은 치료비를 지불하게 만들어 가족에 대한 공격의 수단으로 비싼 치료비를 이용하기도 한다. 이때 분석가가 미처 이를 의식하지 못하면, 가족에 대한 공격에 분석가가 공모하게 되므로 결국 치료에 좋지 않은 영향을 준다. 반대로 비싼 치료비를 가족에게 부담시키는 환자는 죄책감을 느끼며, 가족들의 미움을 살 수도 있다. 자학적인 환자들에게는 지나치게 비싼 치료비가 자학욕구를 충족시켜 주기 때문에 결과적으로 분석가는 환자를 학대하는 대상이 되고 만다. 분석가의 입장에서도 역시 치료비 문제는 여러 가지 의미가 있다. 어떤 분석가들은 자신이 친절하고, 헌신적이며, 환자에게는 아무것도 요구하지 않는 인술을 베푸는 분석가이기를 원해 무료로 치료하거나 아주 적은 치료비를 받는다. 호감을 사기 위해서 그럴 수도 있다. 또 어떤 분석가들은 치료비를 받는 것 자체가 죄스럽고 어색해 형식적인 치료비만을 받는다. 그러나 이런 경우 치료에 좋지 않은 영향을 준다. 지나치게 적은 치료비를 받고 분석을 할 경우 분석가는 치료 중에 환자가 어떤 요구를 하면 의식적. 비의식적으로 화가 난다. 그리고 부정적 역전이를 일으킨다. 특히 환자가 다른 면에서 충분한 보상을 주지 않으면 심한 부정적 역전이 반응을 일으킨다. 또한 분석가는 싼 값에 자신의 시간을 할애하고 있는 만 큼 환자가 마땅히 감사해야 하며 분석가를 좋아해야 한다고 생각한다. 따라서 환자가 분석가에게 불평을 한다든지 하는 부정적 전이 반응을 보이면 건디기가 더욱 힘들다. '은혜도 모르고 불평이나 하는 인간이로군. 이런 사람을 언제까지 상대해야 되나.' 하는 원망에 사로잡힐 수도 있다. 마찬가지로 비싼 치료비에 대해서도 분석가 측의 반응은 다양하다. 여기에는 환자에 대한 긍정적 역전이(환자가 치료비를 많이 지불하므로 좋아지는 것), 죄책감(너무 많이 받기 때문에 미안함을 느끼는 것), 혹은 비싼 치료비를 받는 대신에 무언가 보상할 특별한 행위를 해주어야 되겠다는 압박감 등이 있다. 만약 비싼 치료비를 지불하고 치료를 받고 있는데 치료가 성공적으로 진행되지 못할 때는 죄책감이 더욱 심해진다. 분석가들은 치료비 문제를 잘 처리해야 한다. 때문에 시간과 노력의 가치에 맞는 치료비의 범위를 정해 놓을 필요가 있다. 지역사회나 학회에서 치료비의 범위를 정해 놓는 것도 좋다. 그 범위 안에서 환자의 능력에 따라 상한선을 부담시킬 수도 있고 하한선을 정할 수도 있다. 그러나 분석가가 일상적 치료비 범위를 벗어 나는 치료비를 결정한 경우에는 여기에 대해 그가 지니고 있는 역전이 감정이 무엇인가를 스스로 탐색해 보아야 한다. 그렇지 않으면 이 역전이 감정이 분석을 방해할 수 있다. 분석가는 치료비를 정하는 데서도 환자의 비의식이 잘 드러나도록 하고 환자에 게 이것을 보여 주려고 노력한다. 정신분석이란 갈등을 동원하고 전이관계를 발 생시 켜서, 궁극적으로는 자아성숙을 목표로 삼고 있다. 그러므로 치료비 결정에 있어서도 환자를 적극적으로 참여시키는 것이 바람직하다. 이렇게 하면 환자가 돈의 가치를 알고 분석가의 봉사에 대해서 공정한 지불을 한다는 자각을 한다. 환자가 치료비 문제를 무시하려 하거나 분석가로 하여금 이 문제를 다른 사람과 의논하게 만들고 환자 자신은 경제적인 문제를 모르는 체하면서 이 문제를 회피하는 경우도 있다. 그러나 환자를 치료비 문제에 적극적으로 참여하게 하면 환자에게 돈과 이를 둘러싼 인간관계에 대한 성숙한 자아태도를 키워줄 수 있으며 또한 해결되어야 할 갈등상황을 보여 줄 수도 있다. 또한 분석과정 중에 환자가 치료비를 지불하는 방식이나 태도를 보면 많은 비의식적 충동과 방어를 볼 수 있다. 그래서 정신분석에서는 치료비 문제가 현실적으로 잘 드러나도록 분석상황을 설정한다. 예를 들어, 항상 환자에게 치료비를 직접 청구한다. 다른 가족이 치료 비를 부담하는 경우에도 환자에게 직접 청구한다. 돈 문제가 신경증적 증세의 일부인 경우일수록 분석가는 매달 환자에게 직접 청구서를 주고 치료를 받으러 오는 날 치료비를 가지고 오도록 요청한다. 이렇게 하면 실제적으로 환자와 분석가 사이에서 돈이 정규적으로 건네지며, 돈에 대한 환자의 감정이 잘 보이고, 일상적인 방식에서 벗어난 점들이 쉽게 관찰될 수 있다. 그리고 분석상황에서 이 문제를 다룰 수 있다. 환자가 청구서를 받을 때의 표정이나 치료비를 건네주는 방식조차도 치료작업을 위한 중요한 자료가 된다. 예를 들면, 환자가 돈을 지불할 때 봉투에 넣어 오는가, 꼬깃꼬깃 구겨진 잔돈을 함부로 책상 위에 늘어놓고 가는가, 분석가를 바라보는가, 그와 분석가가 동시에 치료비를 잡는가, 이런 행위가 불안을 야기시키는가 하는 것들이 분석자료가 된다. 만약 청구서가 환자에게 우편으로 전달되고, 환자가 분석가에게 우편으로 치료비를 보낸다면 좋은 자료를 얻을 기회를 잃는 것이다. 그러나 불행하게도 많은 종합병원에서는 치료비 결정과 수령이 분석가 외 의 다른 사람(수납계 직원)에 의해 이루어지고 있다. 이것은 병원 운영의 효율성을 높일 수는 있겠지만, 치료적 상호작용을 저하시키고 앞에서 설명한 대인관계를 관찰할 기회를 잃는다. 환자에게 치료비 약속을 할 때 이렇게 말하는 것도 좋다. "동 · 서양을 막론하고 돈 문제는 말하기 어색한 내용입니다. 그러나 분석에서 치료비는 치료성패에 아주 중요한 요소이기 때문에 분명히 정하는 것이 좋습니 다. 우리는 보통 5만 원에서 15만 원을 받습니다. 그것은 환자의 형편에 따라 결정합니다만, 어떠신지요?"