<정신분석 치료의 설계> 치료시간 결석처리 비밀보장 기타요인

효과적인 정신분석적 치료를 위하여 치료 설계 방법을 알아봅시다.

• 치료 시간 정하기-기간, 시간, 횟수, 치료 도중 일어나는 다양한 상황 조절이 가능한가

 치료약속에서 시간약속도 환자의 비의식이 드러나도록 역동적으로 접근한다. 시간약속은 전체 치료기간, 면담의 횟수, 1회 면담시간의 길이를 정한다. 정신분석의 기간을 정할 때 유의할 점은 분석가가 지나치게 낙관적이거나 또는 지나치게 비관적이어서는 안 된다는 것이다. 분석가가 치료기간을 너무 확실하게 잡아 주는 것은 현명하지 않다. 왜냐하면 일정한 치료기간을 얘기해 두면, '그 기간까지만 기다리면 저절로 치료가 되겠지.' 하는 기대를 할 수 있기 때문이다. 또한 확정된 기간을 알려 주면, 환자가 그보다 일찍 일어나는 변화를 놓치기 쉽다. 그리고 정해준 기간보다 치료가 오래 걸리면 다른 전이 현상이 일어날 수 있다. 치료빈도도 중요한 문제이다. 치료빈도의 약속에 어떤 절대적인 기준이 있는 것은 아니며 환자에 따라 다르지만, 일반적으로 정신분석은 1주일에 4~5회를 만 난다. 비교적 자주 만나는 편인데 그 이유는 환자로 하여금 분석가와 치료에 감정적인 투사가 일어나도록 하기 위한 것이다. 다른 말로 하면 전이가 형성되도록 하기 위해서 자주 만나는 것이다. 환자들은 치료의 횟수가 빈번할수록 병이 심하다고 판단하지만 정신분석에서 자주 만나는 것은 병이 심해서가 아니다. 분석가는 환자가 이 점을 오해하지 않도록 필요한 경우에는 적절하게 설명을 해 주는 것이 좋다. 치료는 치료시간과 그다음 치료시간이 연속되는 것이 바람직하므로, 환자의 증세가 호전됐다고 해서 횟수를 줄이지 말고 정기적으로 계속 진행해 가는 것이 좋다. 환자의 저항이 높을 때는 오지 않으려 하기나 빈도를 줄이자고 할 것이다. 긍정적 전이가 생겼을 때는 이와 반대로 더 자주 만나고 싫어 할 것이다. 그러나 동요하지 말고 정기적으로 진행시키야 한다. 정신분석에서 장기적 일정을 세우고 그대로 진행하면 전이 발생이 잘 된다. 그리고 환자가 징해진 치료일정에서 벗어나려고 할 때는 곧 전이의 의미가 드리나는 좋은 점이 있다. 또 다른 요인은 치료시간의 길이이다. 정신분석은 저항과 방어의 감소, 전이관계의 수립을 위해서 일정한 길이의 치료시간을 유지하는 것이 좋다. 일반적으로 치료시간은 45분 아니면 50분이다. 분석가가 환자의 증세에 따라 치료시간을 단축하거나 연장하는 것은 바람직하지 않다. 그렇게 하면, 분석가의 의지대로 치료 시간이 조종되기 때문에 저항과 전이 현상을 밝히기가 어렵게 된다. 분석가의 의도와 성격이 분명하게 보이면 전이가 잘 생기지 않는다. 예를 들어, 환자의 분노 감정이 전이에 의한 것인지 아니면 분석가가 이랬다 저랬다 마음대로 하는 태도 에 대한 객관적인 반응인지 구별이 되지 않아 치료가 미궁에 빠질 수 있다. 환자 들은 분석가가 시간을 늘리기도 하고 줄이기도 하는 의도를 간파하며, 다음에 환자가 분석가를 조종할 때 같은 방식을 이용한다. 전이관계가 형성되고 난 다음에도 시간은 잘 지켜야 한다. 증세가 심할 때는 시간을 더 주다가 증세가 좋아질 때 여분의 시간을 더 주지 않게 되면 환자는 분석가와 더 오래 있고 싶을 때 증세를 악화시킬 것이다. 결과적으로 퇴행과 증세 형성을 조장하는 것이 된다. 만약 환자가 어떤 특정한 화제를 이야기할 때는 5분이 나 10분 정도 시간을 더 주고 다른 얘기를 할 때는 정각에 끝내거나 빨리 끝내 버리면 분석가의 관심이 어디에 있는지 재빠르게 파악해서 이용한다. 때로는 환자가 치료시간이 끝날 때쯤 중요한 자료를 내 놓는 경우가 있다. 이것은 더 많은 시간을 얻어 내려는 의도에서 그렇게 하는 것이다. 반대로 환자가 치료시간이 아직 남아 있는데 '할 말을 다한' 경우에도 빨리 끝내지 말고 시간이 다 될 때까지 기다리는 것이 좋다. 이렇게 하면 면담의 나머지 시간을 메꾸어야 한다는 은근한 압력 때문에 자기도 모르게 비의식의 자료를 끄집어 내게 된다. 그가 전의식이나 비의식 수준에 남겨 두고 살었던 일까지 말하게 할 수 있다. 

 

 

• 결석의 처리 방법

 치료에 결석하는 것도 치료약속에서 상의해 두는 것이 좋다. 정신분석 중에 강한 저항에 부딪치면 치료시간을 피하고 싶어진다. 그리고 적당한 구실을 붙인다. 그러나 치료목표를 달성하기 위해서는 치료시간에 참석하는 방향으로 약속을 정해 놓아야 한다. 그렇게 하는 방법 중 하나가 참석하든 하지 않든 모든 약속된 시간에 대해서는 치료비를 지불하게 하는 것이다. 치료시간에 결석해도 그 시간에 대한 치료비를 지불한다고 약속해 놓으면 치료비가 아까워서 결석을 하지 못하게 될 것이다. 참석에 대한 의식적인 동기를 높이게 되는 것이다.

 결석에 대한 유혹은 전이 현상이 증가하면서 더 높아진다. 분석가가 미워서 골탕을 먹이려고 결석하거나, 분석가의 관심을 끌려다가 좌절당한 환자는 전이욕구의 좌절로 괴로워 한다. 이 때 환자는 결석을 이용하기도 하는데 전이 좌절을 분석가도 같이 겪게 하려는 수단으로 결석을 이용한다. "당신도 쓴맛 좀 보세요." 하는 심정이다. 그러나 결석을 해도 치료비를 지불하기로 약속을 해 놓으면 자기파괴적인 결석 행동을 이용하는 가능성이 줄어든다.

 환자의 결석에 관련된 다른 문제는 분석가의 역전이 문제이다. 만약 저항 때문에 환자가 결석해서 분석가의 수입이 줄어들면 환자에 대한 공격적 역전이가 일어나거나, 환자가 결석하지 않도록 상황을 조정해야 된다는 압박감을 느끼게 될것이다. 그러나 결석이 미리 예고되었고 상의가 끝난 것이라면 문제는 단순해진다. 그러나 그런 경우라 할지라도 분석가는 환자가 치료시간에 결석하는 방향으로 구실을 만들거나 환경을 의식적으로나 비의식적으로 바꿀 수 있다는 점을 알고 있어야 한다. 예를 들어, 다른 시간이 가능한데도 불구하고 사업상 회의를 치료 시간에 맞추어 정하는 경우가 그것이다.

 

• 환자의 개인적 비밀보장

 

 분석가가 기억해야 될 것은 분석가에게는 환자의 공상, 감정, 기억이나 인간관계의 어떤 면이 평범한 것으로 보일 수도 있지만, 환자에게는 매우 심각하고 수치스러운 것이어서 남이 알까 두렵고 폭로되면 자기의 인생은 파멸이라고 믿는 것 들이 대부분이라는 것이다. 그런 말을 한 자신에게 죄책감을 느끼기도 하는 내용이 많다. 따라서 모든 환자들은 분석가에게 말한 내용이 누설되는 것을 걱정하므로 분석가는 환자의 개인적 비밀보장에 대해 분명히 알려줄 필요가 있다. 만약 분석가가 환자의 부모나 친척을 만나면 환자의 걱정은 더 심해진다. 정신분석가는 일반의사보다 더욱 환자의 비밀유지에 주의를 기울여야 하는데 비밀보장의 약속이 지켜지지 않으면 분석을 진행할 수 없기 때문이다. 분석가가 면담내용을 남에게 말했다거나, 환자가 우연히 듣게 된 면담실에서 새어 나오는 말소리를 들었을 때, 자신의 진료기록이 아무렇게나 진찰실의 책상 위에 놓여 있는 것을 보았을 때, 대중강의 시간에 자기 얘기임을 금방 알 수 있는 일화를 소개 할 때 등은 분석가에 대한 신뢰를 심각하게 무너뜨린다. 비밀보장은 환자의 치료에 관계를 맺고 있는 간호사나, 다른 의사 혹은 변호사에게 노출되지 않도록 주의 해야 한다. 이들이 분석가와 나눈 얘기를 환자에게 선의로 얘기하더라도 환자는 자신의 비밀이 누설되었을 것이라는 의심과 우려를 가지게 될 것이며, 이 때문에 치료시간에 자유롭게 얘기하는 것이 어렵게 된다.

 

• 치료 설계를 위해 고려해야 할 기타 요인

 

 치료실의 물리적 환경이 안락하고 조용한 분위기일 필요가 있으며 특히 방음 장치에 유의해야 한다. 환자가 치료실 밖에서 방안에서 나누는 말소리를 들을 경우에는, 자기가 얘기할 때도 남이 들을 것이라고 생각하고 자유연상이 잘 이루어 지지 않을 수 있다. 어떤 환자는 치료를 받으러 오고 갈 때 치료실 앞에서 다른 사람과 만나는 것을 두려워한다. 이에 대한 것들도 배려해야 한다.

 만약 분석가가 치료시간에 환자의 말을 들으며 기록(note taking)을 하면, 어떤 환자들은 분석가가 자신에게 관심을 충분히 주지 않는다고 느낀다. 다른 환자들은 분석가가 기록하는 것을 보면서, 분석가가 기록하기에 힘들지 않을 얘기만 하고, 받아 적기 쉽게 이야기를 간추려 하는 경우도 있다. "선생님, 다 적으셨어요?" 하고 물어 주거나 기다려 주는 환자도 있다. 그런가 하면 어떤 환자들은 분석가가 기록하지 않으면 무관심하거나 자신의 말을 적을 가치도 없는 것으로 본다고 생각하고 실망하기도 한다. 이런 반응의 역동적 의미를 환자와 함께 찾아 보면 흥미 있는 비의식 내용을 알 수 있다. 치료중에 적는 것은 좋지 않다.

 치료시간중에 걸려오는 전화(telephone interruption)도 다양한 영향을 준다. 환자는 방해받는다는 사실에 여러 가지 반응을 할 것이며, 특히 전이관계가 강해 지면서 더욱 심하게 불쾌한 반응이 나타날 것이다. 분석가를 독점하고 싶기 때문 이다. 또한 전화 내용을 환자가 엿들으면서, 전이에 기초를 두고 있으나 현실적 상황에 전치되는, 다양한 왜곡을 하게 된다. '저렇게 다정한 사이인 걸로 봐서 아 마도 선생님의 숨겨둔 연인인가 봐.' 라고, 자신의 팬터지에 맞춰 해석해 버린다.